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FAX：03-3880-3610

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お客様データ
お名前 ※
お名前ふりがな ※
電話番号 ※
FAX番号
メールアドレス ※
（半角英数でご記入ください）
年齢 才
引越人数 ※ 大人 名、子供 名
引越予定日 ※ 月 日 時頃
不用品処分 ※ 有り 無し

出発地データ
ご住所 ※ 都道府県
市区郡町
間取り ※
広さ 約 m2
建物種別 ※
階建の 階部分
エレベーター ※ 有り 無し
お客様手伝い ※ 有り 名（ご本人様含む）　
無し
道路事情 ※ 玄関先に２tが停められる
玄関先に４tが停められる
玄関先まで ｍ程度の手運搬が必要
わからない

移転先データ
ご住所 ※ 都道府県
市区郡町
間取り ※
広さ 約 m2
建物種別 ※
階建の 階部分
エレベーター ※ 有り 無し
お客様手伝い ※ 有り 名（ご本人様含む）　
無し
道路事情 ※ 玄関先に２tが停められる
玄関先に４tが停められる
玄関先まで ｍ程度の手運搬が必要
わからない

家財明細
収納･家具類　（当てはまる項目に、個数をご記入ください。）
洋タンス（大）
洋タンス（中）
洋タンス（小）
和タンス（大）
和タンス（中）
和タンス（小）
整理タンス（大）
整理タンス（中）
整理タンス（小）
ロッカータンス
ファンシーケース
ベビータンス
押入れタンス
ドレッサー
シングルベッド
二段ベッド
ベビーベッド
ふとん
衣装ケース
下駄箱
　
リビング類　（当てはまる項目に、個数をご記入ください。）
応接セット
リビングテーブル
サイドボード（大）
サイドボード（小）
リビングボード（大）
リビングボード（小）
本棚（中）
本棚（小）
カラーボックス
ソファー（一人掛け）
ソファー（二人掛け）
絨毯･カーペット
ステレオ（大）
ステレオ（小）
ビデオデッキ
デスクトップパソコン
パソコンラック
勉強机･椅子
シャンデリア
照明器具
書斎机･椅子
エアコン取り付け
有
無
エアコン取り外し
有
無
 
テレビ
インチ数
台数
テレビ台
ウォシュレットの
取り付け
有
無
 
ウォシュレットの
取り外し
有
無
キッチン･ダイニング類･その他　（当てはまる項目に、個数をご記入ください。）
食器棚（大）
食器棚（中）
食器棚（小）
冷蔵庫（大）400L
冷蔵庫（中）240L
冷蔵庫（小）120L
電子レンジ･オーブン
レンジ台
ガステーブル
食堂テーブル
食堂イス
座卓
洗濯機（全自動）
洗濯機（二層式）
洗濯機（ドラム式）
掃除機
ストーブ･ファンヒーター
こたつ
扇風機
ミシン
自転車
ダンボール箱（大）
ダンボール箱（中）
ダンボール箱（小）

その他 特殊な条件･お荷物 等

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